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石家庄市元氏县人力资源和社会保障局行政执法文书范本
行政执法文书范本
目 录
附1：行政处罚文书范本
附2：行政检查文书范本
附3：行政强制文书范本
附4：送达文书范本
注：其中带*的为需要现场出具的执法文书
附1：
行政处罚文书范本
《立案审批表》（1-1）
《行政处罚案件处理内部审批表》（1-2）
*《不予受理决定书》（1-3）
*《行政违法案件移送函》（1-4）
*《检查（勘验）笔录》（1-5）
*《调查询问通知书》（1-6）
*《询问笔录》（1-7）
*《先行登记保存证据通知书》（1-8）
*《现行登记保存证据物品处理通知书》（1-9）
*《审计（鉴定）委托书》（1-10）
*《审计（鉴定）通知书》（1-11）。
《调查终结报告》（1-12）
*《行政处罚（处理）事先告知书》（1-13）
*《陈述、申辩笔录》（1-14）
*《行政处罚（处理）听证告知书》（1-15）。
*《行政处罚听证通知书》（1-16）
*《听证笔录》（1-17）
《听证报告》（1-18）
*《责令限期改正通知书》（1-19）；
《行政处罚（处理）决定书》（1-20）；
*《案件集体讨论笔录》（1-21）
*《当场处罚决定书》（1-22）
*《延期(分期)缴纳罚款通知书》（1-23）
《行政处罚案件结案报告》（1-24）
1-1
立案审批表
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案件来源
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案 由
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当事人
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公民
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姓名
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性别
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职 业
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住址
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联系电话
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单位
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名称
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法定代表人（负责人）
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地址
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联系电话
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案情及
立案理由
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承办人
意 见
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签名： 执法证编号：
年 月 日
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承办机构意见
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签名：
年 月 日
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行政机关负责人
审批意见
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签名：
年 月 日
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1-2
行政处罚案件处理内部审批表（通用）
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申 请
事 项
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文书编号
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案 由
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立案日期
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当
事
人
情
况
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公民
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姓 名
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性别
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职业
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身份证号码
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单位
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单位
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名称
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法定代表人（负责人）姓名
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地址
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联系方式
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简要案情及申请理由依据和内 容
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承办人
意 见
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签名或盖章： 执法证编号： 年 月 日
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承办
机构
意见
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签名或盖章： 年 月 日
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法制
机构
审核
意见
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签名或盖章： 年 月 日
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行政机
关负责
人审批
意 见
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签名或盖章： 年 月 日
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1-3
不予受理决定书
人社不受字[ ]第 号
：
依据《劳动保障监察条例》第二十条第一款和《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第十八条第二款等规定，你关于 的投诉已超过法定限期，现决定不予受理。
如不服本规定，可在接到本规定书之日起60日内向 人民政府或 人力资源和社会保障行政部门申请复议或３个月内向 人民法院提起诉讼。
送达人： 联系电话：
送达方式：
受送达人（签字或盖章）：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，举报投诉人、入卷各一份。
1-4
行政违法案件移送函
（ ）案移送〔 〕 号
：
我们在办理群众举报（或在行政执法监督检查）中发现 违法（违纪）行为，依据《河北省行政执法过错责任追究办法》第五条第二款第（五）项的规定，将上述 等材料移送你厅（院）处理。
附件：群众举报等材料 件。
（公 章）
年 月 日
注：本文书一式三联。第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。
2-5
检查（勘验）笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
被检查（勘验）人名称： 法定代表人（负责人）：
被检查（勘验）人姓名： 性别： 身份证号码：
工作单位： 职务或职业： 电话：
住 址： 邮编：
其他见证人： 职务： 单位或住址：
检查（勘验）人及执法证编号： 、 记录人：
工作单位：
告知事项：
现场情况：
（以下是检查笔录尾页）
被检查（勘验）人或现场负责人注明：“笔录上述内容，情况属实。”
被检查（勘验）人或现场负责人签字： 年 月 日
见证人签字： 年 月 日
检查（勘验）人签字： 、 记录人签字：
第 页共 页
1-6
调查询问通知书
人社劳监询字[ ]第 号
：
依据《劳动保障监察条例》第十五条第一款（三）之规定，请你（单位）在 年 月 日 时前派员到（部门名称和地址）
报送与调查、检查事项相关的书面资料，依法接受调查询问，对有关事项作出解释和说明。不按本调查询问通知书要求报送书面材料和接受调查询问的，将依法给予行政处罚。
应报送的书面材料如下：
联系人： 电话：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，送达当事人、入卷各一份。
1-7
询 问 笔 录
共 页第 页
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
询 问 人： 行政执法证件编号：
记录人：
被询问人（基本情况）：
参 加 人：
询问内容：
注：应有询问对象对笔录认可的意见，注明“记录属实”的字样并签名或盖章
1-8
先行登记保存证据通知书
罚登存通字[ ]第 号
：
因你（单位） （案由）
的行为，涉嫌违反了 《××法》第××条、第×款 的规定，（为防止证据灭失或以后难以取得），依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对下列物品予以先行登记保存证据。先行登记保存证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。
附：先行登记保存证据物品清单
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数 量
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品 级
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规 格
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型 号
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形 态
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备 注
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被先行登记保存证据人： 年 月 日
行政执法人员及执法证编号： 、 年 月 日
行政机关名称（印章）
年 月 日
1-9
先行登记保存证据物品处理通知书
罚登处通字[ ]第 号
：
本机关于 年 月 日向你（单位）作出了《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（ 罚登存通字[ ]第 号），对 等物品先行登记保存证据。保存期限为 年 月 日至 年 月 日。现根据 《××法》第×条第×款第×项 的规定，对被先行登记保存证据的物品作出 如下处理：
附：先行登记保存证据物品处理清单
| 名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理意见 |
被先行登记保存证据人： 年 月 日
行政执法人员及执法证编号： 、 年 月 日
行政机关名称（印章）
年 月 日
1-10
审计（鉴定）委托书
委托人： （人力资源和社会保障行政部门全称）
法定代表人： 职务：
地址：
受委托人： （受委托审计机构全称）
法定代表人： 职务：
地址：
根据《劳动保障监察条例》第十五条第（五）项之规定，我机关委托 （受委托审计机构全称）对 （被审计单位）
（审计事项）实施审计，并提供具有法律效力的审计报告。
本委托书仅对本次审计有效，且不代替双方依法签订的委托合同。
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，送达受委托人、入卷各一份。
1-11
审计（鉴定）通知书
人社劳监审通字〔 〕第 号
：
根据《劳动保障监察条例》第十五条第（五）项规定，我机关已委托
（审计机构）对你单位 (审计事项)进行审计，请你单位于 年 月 日 时前准备好以下相关书面材料，接受审计：
如逾期不按本通知要求提供材料接受审计，将依据《劳动保障监察条例》第三十条之规定予以处罚。
劳动保障监察机构地址： 邮编：
劳动保障监察员： 联系电话：
受委托审计机构地址： 联系电话：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，送达受被审计单位（填写《送达回证》）、入卷各一份。
1-12
调查终结报告
案件调查的来源、调查经过（概括交代案件由来，包括案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关等；调查经过，包括办案人员的组成、调查方式、调查时间等）。
当事人的基本情况。
当事人违法事实和相关证据记录（当事人实施违法行为的具体事实包括其从事违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，要客观真实，所描述的事实必须得到相关证据的支持）。
违反法律规定的行为和行政处罚的法律依据及行政处罚自由裁量规则依据（对当事人的违法行为进行定性，引用法律条文要具体到条、款、项、目以及结合当地的自由裁量规则进行裁量的内容）。
案件调查机构的处理建议（办案机构提出的对案件当事人的具体处罚意见，包括明确的行政处罚的种类和幅度）。
办案人员（签名）：
年 月 日
1-13
行政处罚（处理）事先告知书
罚先告字[ ]第 号
：
你单位因 ，违反了《××法》第×条、第×款、第×项 的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和《××法》第×条、第×款、第×项，本机关拟对你（单位）作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容如下：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩。请你（单位）自收到本告知书之日起 日内向我机关提出陈诉和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。
行政机关名称（印章）
年 月 日
单位地址： 邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
1-14
陈述、申辩笔录
共 页第 页
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
承 办 人： 记录人：
陈述（申辩）人：
陈述（申辩）内容：
注：应有陈述（申辩）人对笔录认可的意见，注明“记录属实”的字样并签名或盖章。
1-15
行政处罚（处理）听证告知书
罚听告字[ ]第 号
：
你单位因 ，违反了《××法》第×条、第×款、第×项 的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和《××法》第×条、第×款、第×项，本机关拟对你（单位）作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容如下：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，对上述拟作出的行政处罚，你（单位）有要求举行听证的权利。如果要求举行听证，请在收到本告知书之日起三日内以书面或口头形式提出举行听证的要求，逾期未提出的，视为放弃此权利。 如果不要求举行听证，也可以根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，进行陈述和申辩，请你（单位）自收到本告知书之日起 日内向我机关提出陈诉和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。
行政机关名称（印章）
年 月 日
单位地址： 邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
1-16
行政处罚听证通知书
罚听通字[ ]第 号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，并应你（单位）的听证要求，我单位决定于 年月日时分，在 ，就 一案举行行政处罚听证会。经本机关负责人指定，本次听证会由 担任主持人， 担任听证员， 担任书记员。
请你（单位）届时凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明确代理权限。
在参加听证前，请你（单位）做好以下准备：
１．携带身份证明和有关证据材料；
2．委托代理人须持委托书前来；
3.通知有关证人作证，并事先告知本机关联系人；
4.如申请主持人回避，须及时告知本行政机关并说明理由。
届时若无故缺席，视为放弃听证。
联系人： 联系电话：
行政机关名称（印章）
年 月 日
1-17
听 证 笔 录
案由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 听证方式：
听证申请人： 法定代表人（负责人）： 性别：
工作单位： 职务或职业： 身份证号：
住址（住所）： 邮编： 电话：
委托代理人： 性别： 身份证号：
工作单位： 职务： 电话：
委托代理人： 性别： 身份证号：
工作单位： 职务： 电话：
其他参加人：
案件调查人： 工作单位及职务：
案件调查人： 工作单位及职务：
听证主持人： 听证员： 记录人：
工作单位：
听证笔录（正文）：
尾页：在有关参加人对听证笔录审阅后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。”
听证申请人（签名或盖章）： 年 月 日
委托代理人（签名或盖章）： 、 年 月 日
其他参加人（签名或盖章）： 年 月 日
案件调查人（签名或盖章）： 、 年 月 日
听证主持人（签名或盖章）： 年 月 日
听证员（签名或盖章）： 年 月 日
记录人（签名或盖章）： 年 月 日
1-18
听 证 报 告
案由：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点：
听证主持人： 记录人：
听证申请人： 法定代表人（负责人）：
委托代理人： 、
案件调查人： 、 工作单位：
当事人申辩质证的主要内容：
争论焦点问题：
主持人意见和建议：
听证主持人签名：
听 证 员：
年 月 日
1-19
责令（限期）改正通知书
罚责改通字[ ]第 号
：
根据 （法律依据名称及条、款、项内容）
的有关规定，本机关于 年 月 日对你单位（你） 进行了检查，发现存在以下问题：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和 （相关法律依据名称及条、款、项内容），现责令你单位（你）对以上问题立即改正（在 月 日 时前限期改正）。（逾期不改正的，本机关将依据《××法》第×条第×款第×项的规定，依法给予行政处罚。）
联系人：
电 话：
地 址：
行政机关名称（印章）
年 月 日
1-20
行政处罚（处理）决定书
罚决字[ ]第 号
当事人基本情况：
根据 ，本机关于 年 月 日对你（单位）
的行为予以立案调查。现已查明，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。本机关认为你（单位）的上述行为违反了《××法》第×条第×款第×项关于“…………”的规定。具体有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容） 等证据为凭。（阐述陈述、申辩和听证意见及采纳或不采纳的理由；如有从轻或减轻处罚等情形的，应进行描述并阐述理由）现依据《××法》第×条第×款的规定，决定对你（单位）作出如下行政处罚：
1、x x x
2、x x x（其中为罚款处罚的，罚款数额应大写）
（行政处罚履行方式和期限）如：限你（单位）自收到本处罚决定书之日起15日内，将罚款缴至××银行××营业部（地址：××路××号），账号×××××××××××。逾期不缴纳罚款，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项规定每日按罚款数额的3%加处罚款。
你（单位）如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向（同级人民政府名称）或者（上一级行政机关名称）申请行政复议，也可以在3个月内（如法律有特别规定的，应按法律规定的期限确定）直接向 （×××）人民法院起诉。
逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行（如依法律规定有自行强制执行权的可以写“强制执行”）。
罚没许可证编号：
行政机关名称（印章）
年 月 日
1-21
案 件 集 体 讨 论 笔 录
案件名称： 案号：
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
集体讨论原因：
主持人： 职务： 记录人： 职务：
参加人员：
列席人员：
案件承办人汇报案件情况：
听证主持人汇报听证情况：
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见:
参加人员签名： 年 月 日
1-22
当场处罚决定书（存根联） 统一编号： 当罚字[ ]第 号
（当事人名称或姓名） 于 年 月 日 时，在 （违法地点） 因 （行为方式） 的行为，违反了 （法律依据名称条款） 的规定。执法人员当场告知其违法事实、依据和权利， （听取当事人陈述申辩的情况） 。现依据 （法律依据名称条款） ，本机关当场决定对其处以警告和罚款 千 百 拾 元的处罚。缴款方式：（1）当场收缴。（2）要求其在本决定书之日起15日内将罚款交至 （银行名称、账号、账户） 。
当事人签名： 身份证或其他有效证件名称、证号：
联系地址： 邮编： 电话：
执法人员签名： 年 月 日
………………（加盖行政执法主体骑缝）………………
当场处罚决定书（当事人存） 统一编号： 当罚字[ ]第 号
（当事人名称或姓名） 于 年 月 日 时，在 （违法地点） 因 （行为方式） 的行为，违反了 （法律依据名称条款） 的规定。执法人员当场告知其违法事实、依据和权利， （听取当事人陈述申辩的情况） 。现依据 （法律依据名称条款） ，本机关当场决定对其处以警告和罚款 千 百 拾 元的处罚。缴款方式：（1）当场收缴。（2）要求其在本决定书之日起15日内将罚款交至 （银行名称、账号、账户） 。
当事人签名： 身份证或其他有效证件名称、证号：
联系地址： 邮编： 电话：
执法人员签名： 年 月 日
1-23
延期（分期）缴纳罚款通知书
人社劳监延通字[ ]第 号
：
根据你单位 的申请，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条和《关于实施〈劳动保障监察条例〉若干规定》第四十三条之规定，经研究决定批准延期（暂缓）或分期缴纳罚款。具体缴纳罚款时间、数量如下：
。
特此通知
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，当事人（填写《劳动保障监察送达回证》）、入卷各一份。
1-24
《行政处罚案件结案报告》
案 由：
案件来源：
立案审查日期： 年 月 日
行政处理决定日期： 年 月 日，文书号：
结案日期： 年 月 日
承办人(单位)： 填写人：
行政处理（行政处分）内容：
执行结果：
执行方式： 1、自动履行2、复核结案3、申诉结案4、其他
审批意见:
领导签字：
年 月 日
注：本文书随卷存档
附件2：
行政检查文书范本
《行政执法检查实施方案》（2-1）
《行政执法检查报告》（2-2）
2-1
行政检查实施方案
一、检查目的
二、检查内容和依据
三、实施时间
四、检查对象和执法人员抽取
五、执法检查方式
六、保密要求以及检查结果运用等
2-2
行政执法检查报告
一、基本情况
二、执法检查结果
三、工作建议
附件3：
行政强制文书范本
《行政强制措施审批表》（3-1）
*《封存通知书》（3-2）
*《行政强制措施当场告知书》（3-3）
*《行政强制措施现场笔录》（3-4）
*《封存决定书》（3-5）
*《封存资料物品清单》（3-6）
*《实施行政强制措施资料物品委托保管书》（3-7）
《行政强制措施延期审批表》（3-8）
*《延长封存期限决定书》（3-9）
《解除行政强制措施审批表》（3-10）
*《解除封存决定书》（3-11）
*《解除封存资料物品清单》（3-12）。
*《社会保险费限期补缴通知》（3-13）
*《加处滞纳金（罚款）决定书》（3-14）。
*《社会保险费划拨申请书》（3-15）
*《行政强制执行催告书》（3-16）
*《陈述申辩笔录》（3-17）
*《划拨社会保险费决定书》（3-18）
*《划拨社会保险费通知书》（3-19）
*《强制执行申请书》（3-20）
3-1
行政强制措施审批表
( )强审字[ ]第 号
| 当事 人基 本情 况 |
公民 | 姓名 | 性别 | 身份证号 | |||
| 住址 | 联系电话 | ||||||
| 法人或其他组织 | 名称 | 法定代表人 | |||||
| 地址 | 联系电话 | ||||||
| 基本案情 | |
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| 拟采取的行政强制措施及依据 | 执法人员： (两人签字) 、 年 月 日 |
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| 承办机构意见 | 签名： 年 月 日 |
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| 法制机构审核意见 | 签名： 年 月 日 |
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| 机关负责人审批意见 | 签名： 年 月 日 |
||||||
注：情况紧急，需要当场实施行政强制措施的，在二十四小时内报机关负责人，补办批准手续。
3-2
封存通知书
（ ）查通字[ ]第 号
当事人基本情况：
你（单位） 行为，违反了 规定。根据（法律依据）规定，本机关决定封存你（单位）（封存对象）。
依据《中华人民共和国行政强制法》第十八条第（四）项的规定，请你（单位）于 年 月 日 时前到（实施封存现场）协助实施行政强制。
（行政机关印章）
年 月 日
（本文书一式二份，一份存根，一份交当事人）
3-3
行政强制措施当场告知书
（ ）强告字[ ]第 号
当事人基本情况：
告知时间： 年 月 日 时 分
告知地点：
我们是（行政机关名称）的执法人员，（出示两名以上行政执法人员执法证件并在此记录执法证号，向当事人现场宣读实施封存行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径。）
依据《中华人民共和国行政强制法》第十八条第（五）项的规定，你有权对本机关实施的（行政强制措施种类）进行陈述和申辩。
陈述和申辩笔录内容：
当事人： 见证人：
执法人员： 执法证号：
执法人员： 执法证号：
记录人：
3-4
行政强制措施现场笔录
案由：
当事人基本情况：
执法时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
执法地点：
现场笔录内容：
当事人： 见证人：
执法人员： 执法证号：
执法人员： 执法证号：
记录人：
3-5
封存决定书
（ ）查决字[ ]第 号
当事人基本情况：
地址：
你（单位） 行为，违反了 规定。
根据 规定，决定对有关财物，具体为 ；设施，具体为 ；场所，具体为 实施封存行政强制措施。
封存期限： 日，自 年 月 日起至 年 月 日止。封存的期间不包括检测、检验或者技术鉴定的期间。对物品需要进行检测、检验或者技术鉴定的，检测、检验或者技术鉴定的期间将另行书面通知。
如对本决定不服，可于收到本决定书之日起六十日内向（上级主管部门）或（本级人民政府）申请行政复议，也可以于三个月内依法向（有管辖权）人民法院提起行政诉讼。
（行政机关印章）
年 月 日
（本文书一式二份，一份存根，一份交当事人）
3-6
封存资料物品清单
（ ）查物字[ ]第 号
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编号
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名 称
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规格型号
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数量（单位）
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备 注
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当事人： 见证人:
执法人员： 执法证号：
执法人员： 执法证号：
（行政机关印章）
年 月 日
（本文书一式二份，一份存根，一份交当事人）
3-7
实施行政强制措施资料物品委托保管书
字〔 〕 号
：
现委托你（单位）代为保管 依法实施行政强制措施的下列物品（详见《封存资料物品清单》第 号）。在保管期间，未经本局同意，任何单位或者个人不得擅自动用、调换或者损毁。
附件：《封存资料物品清单》第 号
联系人： 联系电话：
（印章）
年 月 日
送达回证
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送达地点
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送达方式
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收件人
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（签名或者盖章）
年 月 日
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见证人
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（签名或者盖章）
年 月 日
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送达人
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（签名或者盖章）
年 月 日
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备注
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本文书一式三份，一份送达，一份归档，一份承办机构留存。
3-8
行政强制措施延期审批表
( )延审字[ ]第 号
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当事
人基
本情
况
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公民
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姓名
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性别
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身份证号
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住址
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联系电话
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法人或其他组织
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名称
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法定代表人
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地址
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联系电话
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基本
案情
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原行政强制措施期限
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日， 年 月 日至 年 月 日止
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行政强制措施延期的理由和依据
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执法人员： 、
年 月 日
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延长行政强制措施的期限
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日， 年 月 日至 年 月 日止
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承办机构意见
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签名：
年 月 日
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法制机构审核意见
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签名：
年 月 日
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机关负责人审批意见
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签名：
年 月 日
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3-9
延长封存期限决定书
（ ）延封决字[ ]第 号
当事人基本情况：
地址：
本机关于 年 月 日依据行政强制措施决定书及文号，对你（单位）
实施了 行政强制措施。
因（说明情况复杂的内容），根据《中华人民共和国行政强制法》第 条第 款第 项规定，决定延长（采取行政强制措施种类）期限 日，自 年 月 日至 年 月 日止。
（行政机关印章）
年 月 日
（本文书一式二份，一份存根，一份交当事人）
3-10
解除行政强制措施审批表
( )解强审字[ ]第 号
|
当事
人基
本情
况
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公民
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姓名
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|
性别
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|
身份证号
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住址
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联系电话
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法人或其他组织
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名称
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法定代表人
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地址
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联系电话
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基本案情
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解除行政强制措施理由及依据
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执法人员： 、
年 月 日
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承办机构意见
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签名：
年 月 日
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法制机构审核意见
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签名：
年 月 日
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机关负责人审批意见
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签名：
年 月 日
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3-11
解除封存决定书
（ ）解封决字[ ]第 号
当事人基本情况：
地址：
本机关于 年 月 日依据（行政强制措施决定书及文号）对你（单位）（采取行政强制措施种类）。根据《中华人民共和国行政强制法》第 条第 款第 项的规定，决定于
年 月 日解除（具体行政强制措施种类）。
（行政机关印章）
年 月 日
（本文书一式二份，一份存根，一份交当事人）
3-12
解除封存物品清单
（ ）解封物字[ ]第 号
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编号
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名 称
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规格型号
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数量（单位）
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备 注
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当事人： 见证人:
执法人员： 执法证号：
执法人员： 执法证号：
（行政机关印章）
年 月 日
（本文书一式二份，一份存根，一份交当事人）
3-13
社会保险限期补缴通知书
补通字[ ]第 号
：
经查实你（单位）存在以下问题：
。
上述行为违反了
规定，依据
规定，现责令你（单位）在 年 月 日 时前对社会保险欠缴问题限期补缴，并于 年 月 日 时前，将补缴情况以书面形式报 ，地址：
逾期未补缴的，本机关将依据
，依法给予行政处罚。
联系人： 联系电话：
行政机关（印章）
年 月 日
注：本文书一式二份，当事人、入卷各一份。
3-14
（行政机关名称）
加处滞纳金（罚款）决定书
（ ）强执决字[ ] 号
当事人基本情况：
地址：
你（单位） 行为，违反了 规定，本机关已于 年 月 日向你（单位）送达了社会保险费限期补缴通知书书（文号： ），你（单位）应于
年 月 日前自行履行完毕，但至今尚未履行。本机关根据 的规定，决定
。
如对本决定不服，可于收到本决定书之日起六十日内向（上级主管部门）或（本级人民政府）申请行政复议，也可以于三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
（行政机关印章）
年 月 日
（本文书一式二份，一份存根，一份交当事人）
3-15
社会保险费划拨申请书
：（所属的社会保险行政部门）
经查， （用人单位）未按规定足额缴纳社会保险费，且未按照《社会保险费限期补缴通知》（编号 ）补缴社会保险费。我局（中心）依法查询了其开户银行（或其他金融机构）存款账户，现根据《中华人民共和国社会保险法》第六十三条规定，申请作出划拨欠缴社会保险费决定，并通知欠费单位开户银行（或其他金融机构）划拨欠缴社会保险费 元（大写）。
联系人： 联系电话：
附件：1.用人单位欠缴社会保险费情况
2.责令用人单位限期补缴情况
3.用人单位存款账户查询情况
4.接收划拨欠缴社会保险费的账户情况
经查， （用人单位）未按规定足额缴纳社会保险费，且未按照《社会保险费限期补缴通知》（编号 ）补缴社会保险费。我局（中心）依法查询了其开户银行（或其他金融机构）存款账户，现根据《中华人民共和国社会保险法》第六十三条规定，申请作出划拨欠缴社会保险费决定，并通知欠费单位开户银行（或其他金融机构）划拨欠缴社会保险费 元（大写）。
联系人： 联系电话：
附件：1.用人单位欠缴社会保险费情况
2.责令用人单位限期补缴情况
3.用人单位存款账户查询情况
4.接收划拨欠缴社会保险费的账户情况
社会保险经办机构名称（公章）
年 月 日
年 月 日
3-16
行政强制执行催告书
（ ）强执催字[ ] 号
当事人基本情况：
地址：
本机关于 年 月 日向你（单位）下达了（行政决定书文号）。因你（单位）逾期未履行，依照《中华人民共和国行政强制法》第三十五条规定，现责令你（单位）在收到本催告书之日起 日内履行下列义务：
1、 ；
2、 ；
3、 。
逾期不履行的，本机关将依法强制执行或申请 人民法院强制执行。
对上述催告，你（单位）有权进行陈述和申辩。如你（单位）需要进行陈述申辩的，请在接到本催告书之日起三日内进行陈述和申辩。逾期视为放弃上述权利。
（行政机关印章）
年 月 日
（本文书一式二份，一份存根，一份交当事人）
3-17
陈 述 、申 辩 笔 录
共 页第 页
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
承 办 人： 记录人：
陈述（申辩）人：
陈述（申辩）内容：
注：应有陈述（申辩）人对笔录认可的意见，注明“记录属实”的字样并签名或盖章。
3-18
划拨社会保险费决定书
（ ）划决字[ ] 号
当事人基本情况：
地址：
你（单位）因 （案由），本机关于 年 月 日对你（单位）作出了（具体行政决定书文号）。
经查明，你（单位）未在规定期限内履行（行政决定书文号）规定的（行政决定书载明的具体金钱给付义务的内容）。根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条规定，本机关向你（单位）送达了（行政强制执行催告书文号），要求你（单位）于 年 月 日前履行义务；你（单位）逾期未履行义务。
根据（具体法律依据），本机关决定对你（单位）实施行政强制执行。
社会保险费划拨金额： ；
划拨至：（国库、财政专户） 。
如不服本决定，可自收到本决定书之日起六十日内向（上级主管部门）或（本级人民政府）申请行政复议，也可自收到本决定书之日起三个月内向 人民法院提起行政诉讼。
（行政机关印章）
年 月 日
3-19
划拨社会保险费通知书
（ ）划通字[ ]第 号
：
因（当事人的姓名或名称）未在规定期限内履行（行政决定书文号）规定的（行政决定书载明的具体金钱给付义务的内容）。根据《中华人民共和国行政强制法》第四十七条第一款之规定，请于收到本通知书后即日内将（当事人姓名或名称）社会保险费进行划拨。
划拨金额： ；
划拨至：（国库、财政专户） 。
（行政机关印章）
年 月 日
（本文书一式二份，一份存根，一份交金融机构）
3-20
强制执行申请书
（ ）强执申字[ ] 号
人民法院
申请人：（行政机关名称） ；法定代表人：
地址：
被申请人：（当事人名称） ；法定代表人：
地址：
请求事项：
一、强制执行申请人《行政决定书》（文号）（义务及标的）事项；
二、强制执行申请人 事项。
事实与理由：
被申请人（案由）一案，申请人于 年 月 日向被申请人送达（行政决定书名称、文号），被申请人未在法定的期限内申请行政复议或提起行政诉讼，又不履行（行政决定书名称）规定的 义务。申请人于 年 月 日向被申请人送达（催告书名称、文号），责令其在 年 月 日前主动履行规定义务，被申请人逾期仍未履行。根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条的规定，特申请你院依法强制执行。
附件：
1.行政决定书；
2.证明当事人意见的材料；
3.催告书；
4.申请强制执行标的情况；
5.法律、行政法规规定的其他材料。
（行政机关负责人签名并加盖行政机关印章）
年 月 日
附件4：
送达文书范本
*送达回证
送达回证
编号：
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许可事项
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受送达人
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送达地点
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送达人
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送达日期
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送达文件名称
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送达文件文号
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送 达 方 式
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收件人签字或盖章
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代收人及代收原因
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备注：
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