（当事人名称或姓名）   于    年   月   日    时，在        （违法地点）   因 （行为方式）        的行为，违反了     （法律依据名称条款）        的规定。执法人员当场告知其违法事实、依据和权利， （听取当事人陈述申辩的情况） 。现依据   （法律依据名称条款）    ，本机关当场决定对其处以警告和罚款   千  百  拾  元的处罚。缴款方式：（1）当场收缴。（2）要求其在本决定书之日起15日内将罚款交至 （银行名称、账号、账户）        。

当事人签名：         身份证或其他有效证件名称、证号：                     

联系地址：                           邮编：            电话：              

执法人员签名：                      年  月  日

………………………………………（加盖行政执法主体骑缝章）……………………………………

当场行政处罚决定书

统一编号：冀元医保当罚字[     ]第   号

当事人名称或姓名：                         性别：   身份证号：            

法定代表人或负责人姓名：           职务：         地址：                      

你（单位）于      年  月  日    时，在       （违法地点）        因         （行为方式）  的行为，违反了      （法律依据名称条款）   的规定，事实确凿。本机关执法人员当场向你（你们）告知了违法事实、依据和依法享有的权利。    并听取了你（你们）的陈述申辩（或：对此，你（你们）未作陈述申辩）     。现依据   （法律依据条款）                         ，本机关决定对你（单位）处以下行政处罚：

1.警告；  2.罚款人民币    千    百    拾    元整（大写）。  ￥：           

缴纳罚款方式：（1）当场收缴。    （2）要求你（单位）自收到本决定书之日起15日内将罚款交至     （××路×号××××银行）      。账号：0000000000户名：    （×××专户）   。逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起60日内向元氏县人民政府或石家庄市医疗保障局申请行政复议；也可以自收到本决定书之日起6个月内直接向元氏县人民法院起诉。

执法人员签名及执法证号：                                                     

元氏县医疗保障局（印章）

年   月   日