案  由

案件来源

当事人

名称/姓名

法定代表人

（负责人）

工作单位

职务或职业

地址或

住 址

发案时间

年    月     日

发案地点

立案时间

年    月     日

案件承办人及

执法证编号

行政处罚

决定书文号

简要案情及查处经过

行 政 处

罚 内 容

处罚执行方式及罚没财物的处置

情    况

承 办 人

意    见

承 办 机

构 意 见

行政机关负责人审批

意    见