元氏县人民政府
 
发布时间:2020-12-19    来源:司法局
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 立案审批表

冀元医保罚立字(     

案件来源


 

案  由


 

当事人

公民

姓名


 

性别


 

   


 

住址


 

联系电话


 

单位

名称


 

法定代表人(负责人)


 

地址


 

联系电话


 

组织机构代码证(企业社会信用代码证)


 

案情及

立案理由


 

承办人

  

 

 

                  签名:      

     年  月  日

承办机构意见

 

 

             签名:

     年  月  日

行政机关负责人

审批意见

 

 

             签名:

     年  月  日